Direitos segundo a ANS

A ANS regula o setor de planos de saúde no Brasil e estabelece um rol de procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos por todos os planos, independentemente de cláusulas contratuais. Vale destacar que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de pro-cedimentos e eventos em saúde suplementar. Portanto, dependendo do caso, a negativa pode ser considerada abusiva. 

Proteção do CDC

O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) é aplicado nas relações entre consumidores e planos de saúde. O artigo 51 do CDC considera nulas as cláusulas contratuais que restringem direitos essenciais, como a negativa de cobertura de tratamentos indispensáveis ​​à saúde. Nos casos de negativa de tratamento, o consumidor pode invocar a inversão do ônus da prova, que obriga o plano de saúde a justificar sua recusa, conforme o artigo 6º, inciso VIII do CDC.

Jurisprudência do STJ

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem uma jurisprudência sólida a favor dos consumidores. A Corte já decidiu que as cláusulas que limitam a cobertura de procedimentos indispensáveis ​​à recuperação da saúde são abusivas. Por força do Tema 123 do STJ, a jurisprudência reconhece que a abusividade deve ser reconhecida com base no CDC, conquanto o plano de saúde tendo se comprometido a cobrir determinada enfermidade, a recusa do tratamento adequado fere a própria função do contrato. Além disso, em diversos julgados, o STJ considera o dano moral como presumido em casos de negativa de tratamento, já que tal conduta agrava o sofrimento do paciente.

Conclusão

Se o seu plano de saúde escolheu um tratamento essencial, você pode:

• Notificar formalmente o plano de saúde , apresentando as requisições e relatórios que comprovam a necessidade do tratamento.

• Acionar a ANS, que disponibiliza canais para a resolução de conflitos entre consumidores e operadoras.

• Propor ação judicial, com base no CDC e na jurisdição do STJ, exigindo cobertura imediata do tratamento e, em alguns casos, indenização por danos morais.

Entre em contato e busque orientação jurídica para garantir que seus direitos sejam plenamente assegurados.