Direitos do Paciente:

De acordo com a Súmula n. 11/2007 da Agência Nacional de Saúde - ANS, procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente.

A referida súmula ainda dispõe que o plano de saúde não pode negar a cobertura sob a justificativa de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora. Além disso, os planos de saúde sequer podem interferir no diagnóstico e nas solicitações do profissional competente a fim de julgar qual o tipo de tratamento mais adequado para o paciente.

Quanto aos prejuízos extrapatrimoniais, o STJ já pacificou o entendimento de que a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado gera dano moral presumido.

Procedimentos para Ação Judicial:

1. Solicitação Administrativa:

   • O primeiro passo é solicitar a autorização da cirurgia diretamente ao plano de saúde, anexando todos os laudos médicos que comprovem a necessidade do procedimento.

2. Negativa do Plano:

   • Caso o plano negue a autorização, é crucial obter a negativa por escrito, incluindo a justificativa do plano de saúde.

3. Ação Judicial:

   • Ingresso da Ação: O paciente, representado por um advogado especializado em direito à saúde, deve ingressar com uma ação de obrigação de fazer, solicitando que o plano de saúde autorize e custeie a cirurgia.

   • Tutela de Urgência: Se a situação for urgente, pode-se pedir uma tutela de urgência para que a cirurgia seja autorizada imediatamente. Para isso, é necessário demonstrar o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, além da probabilidade do direito.

   • Provas: Apresentar laudos médicos, a negativa do plano de saúde e qualquer outro documento que comprove a necessidade da cirurgia para a saúde do paciente.

4. Pedidos na Ação:

   • Tutela de Urgência: Pedido para a imediata realização da cirurgia.

   • Condenação do Plano: Que o plano seja condenado a custear integralmente o procedimento.

   • Danos Morais: Se houver comprovação de sofrimento ou agravamento da condição de saúde devido à negativa do plano, pode-se pedir indenização por danos morais.

Considerações Finais:

A judicialização é um caminho legítimo e eficaz para garantir que planos de saúde cumpram suas obrigações legais e contratuais. Pacientes não devem aceitar negativas injustificadas e devem buscar orientação jurídica para assegurar seus direitos à saúde e ao tratamento adequado.